Henríquez y Velasco presentan un ilustrativo recorrido por los orígenes, ventajas y desventajas de los dos grandes grupos en que hoy se dividen los sistemas de salud: seguros sociales y sistemas/seguros nacionales de salud. Dentro del primer grupo analizan la experiencia de Alemania y Holanda, entre otros y, dentro del segundo, a Reino Unido. ¿Hacia dónde debiera caminar Chile? Las autoras recomiendan cambios paulatinos y se inclinan por reformar y profundizar un sistema de seguros sociales, donde la base pública existente se mantenga e integre al nuevo esquema. Advierten, eso sí, que no existe ningún sistema de salud mejor que otro en todas las dimensiones.
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1. Los sistemas de salud en el mundo
Según la Organización Mundial de la Salud, el principal objetivo de un sistema de salud es alcanzar la cobertura universal, es decir, que todas las personas puedan acceder a los tratamientos que necesitan, de manera oportuna, con la calidad suficiente y sin que ello implique pasar penurias financieras.[1] La literatura ha dado cuenta de que los mercados de seguros corrientes (es decir, no regulados), son inadecuados para alcanzar dicho objetivo debido a diversas características del sector salud, que requieren ser reguladas. Entre otras, los supuestos clásicos de los mercados de seguros no se cumplen[2], las personas no toman decisiones directamente, sino que son los profesionales de la salud quienes lo hacen en su nombre y que existen diversos problemas de información en dicho mercado[3]. Por esto, los países han buscado otros arreglos institucionales para alcanzarla. Comúnmente, estos se suelen agrupar en dos; (i) los Seguros Sociales, (surgen en Alemania a fines del siglo XIX) con múltiples aseguradoras de carácter privado que ejercen la función de compra; y (ii) Sistema o Seguro Nacional de Salud (surge en Inglaterra a mediados del siglo XX), donde existe un único asegurador/pagador y es estatal.
Esta división es una sobre simplificación de la realidad, dado que prácticamente todos los sistemas de salud en la actualidad combinan, en distintos grados y maneras, los principios que emanan de estos dos modelos[4]. Lo anterior se explica, por una parte, por la realidad, historia, cultura e idiosincrasia de cada país y, por otra, debido a que no existe evidencia de que un esquema es per se mejor que otro en todas las dimensiones.[5]
Sin ir más lejos, el sistema de salud chileno ha pasado por diferentes formas de organización. En la primera mitad del siglo XX emulaba al alemán, con mutuales y cajas que cubrían a trabajadores de distintos sectores. Después, a mitad del siglo pasado, se inspiró en el sistema inglés, mediante una cobertura estatal significativa. Posteriormente, en la década de los ochenta, se reintrodujeron las aseguradoras privadas con financiamiento obligatorio (cotizaciones salariales), quedando una mezcla de ambos tipos de modelos.
Si bien dicho esquema fue parcialmente reformado en la década del 2000, estableciéndose un paquete de beneficios de salud obligatorios —las Garantías Explícitas en Salud (GES)—, existe un relativo consenso de que el sistema de salud no aborda adecuadamente los objetivos buscados. Y, si bien el debate ha sido prolífico en cuanto a propuestas tanto oficiales (comisiones convocadas por los gobiernos y proyectos de ley), como de la sociedad (centros de estudios, gremios, académicos, entre otros), no ha existido acuerdo respecto de qué modelo o combinación de estos elegir.
Tanto las propuestas de la Convención Constitucional como el programa del gobierno actual plantean reformar el sistema de salud estructurándolo como uno del tipo Servicio Nacional de Salud, donde las Isapres (aseguradoras privadas que al año 2020 administran las cotizaciones y aportes para la salud de 17,2% de la población chilena[6]) ya no podrán participar de la misma manera que en la actualidad, y se avanzará a un mayor financiamiento y provisión por parte del Estado.
Considerando el contexto actual, parece oportuno describir y revisar las ventajas teóricas y prácticas de los dos tipos de esquemas de organización de los sistemas de salud. Con ello se busca, por una parte, esclarecer creencias y dudas asociadas a uno u otro y, por otra parte, identificar mejoras y recomendaciones para el sistema de salud chileno.
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2. Descripción, ventajas, y desventajas de los dos modelos de organización en salud
a. Servicio / Seguro Nacional de Salud
Los sistemas de salud que se organizan como Servicios o Seguros Nacionales son aquellos en donde el Estado, además de la función de rectoría (definición de reglas y políticas), realiza también el financiamiento de la salud.[7] Es decir, existe una sola entidad estatal que recauda y administra los recursos de la salud (un monopolio) y, además, un «pagador único» (un monopsonio) de los servicios de salud recibidos por la población. En cuanto a la función de prestar los servicios a la población existen dos alternativas: (i) el Servicio Nacional de Salud, donde la atención es provista exclusivamente por el Estado, y (ii) el Seguro Nacional de Salud , donde participan también entidades privadas —habiendo entonces una modalidad mixta en la entrega de los servicios de salud—. Otras características de los esquemas de un pagador único son que toda la población tiene derecho al mismo paquete de beneficios y que los copagos son bajos o inexistentes.[8]
El primer país en implementar un Servicio Nacional de Salud (National Health Service o NHS) fue el Reino Unido (Inglaterra y Gales) en 1948, luego de la Segunda Guerra Mundial y de un creciente involucramiento del gobierno en la vida de las personas, que buscó asegurar la sobrevivencia de su población, aislada del resto de Europa. Ello implicó racionar y distribuir alimentos y otras ayudas, fijar precios, reasignar a la población territorialmente y crear refugios, lo que despertó sentimientos de generosidad y cooperación en su población. En este contexto se conoció el informe de William Beveridge,[9] economista y político del partido liberal, que postulaba la creación de un sistema de seguridad social que fuese amplio (que incluyera pobreza, salud, educación, vivienda, etcétera), universal (disponible para todos), contributivo (con base en contribuciones salariales), no focalizado (no solo para los pobres u otros grupos) y obligatorio. El informe estableció las bases para la implementación del Estado de bienestar en Inglaterra durante el posterior gobierno del partido laborista (1945-1951). Dicho gobierno optó por un esquema de «arriba hacia abajo», manejado totalmente por el Estado, quien ejercería las funciones de regulación, financiamiento y provisión de salud, eliminando las contribuciones salariales y nacionalizando miles de hospitales. Actualmente, parte de la prestación es realizada por privados que participan del esquema.
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«En nuestra visión, los seguros sociales, además de ser un cambio menos radical, se adecuan mejor a las preferencias de los chilenos, ya que 18% de la población se encuentra afiliada a una Isapre, un cuarto de los beneficiarios de Fonasa se cambiaría si pudiera y 40% de los usuarios de Fonasa utiliza prestadores privados de salud»
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«En efecto, existe poca información sobre los resultados en países con esquemas estatales. Más aún, en el caso inglés, diversos estudios han concluido que la principal debilidad del sistema son sus resultados sanitarios»
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Ventajas y desventajas
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Teóricamente, los esquemas con un único pagador tienen menores costos administrativos, debido a que, por ejemplo, requieren de menos sucursales y gasto en promoción que en el caso de haber múltiples aseguradores compitiendo.[10] Por ejemplo, Reino Unido tiene buenos resultados en aspectos de eficiencia administrativa (gasto en salud respecto a su producto interno bruto y menor crecimiento de éste respecto de otros países).[11] Asimismo, al existir un único comprador de servicios (monopsonio), este concentra todo el poder para negociar con los proveedores, lo que le permitiría generar mejores contratos (precios más bajos y mecanismos de pago a prestadores que fomenten la eficiencia).
Junto con lo anterior, al financiarse en mayor medida con impuestos generales, existe mayor solidaridad, ya que estos gravan todos los ingresos y el patrimonio (y no solo los salarios) y, porque, en general, los copagos son bajos. El sistema de salud inglés está catalogado como uno de los sistemas que mejor protege a la población de gastos de salud catastróficos y menos retrasa o evita el cuidado por motivos monetarios.[12]
Respecto de las desventajas, al existir monopolios estatales en el financiamiento (entidad pagadora) y, en el caso del Servicio Nacional de Salud, también en la provisión, las instituciones a cargo de estos roles son vulnerables a los cambios políticos y a la captura de grupos de interés (que priorizan sus propios fines en desmedro de los objetivos sanitarios).
Segundo, dado que el Estado cumple tanto el rol de rectoría (regular, evaluar y monitorear), como de aseguramiento (comprador de servicios) y provisión, se le produce un conflicto al momento de autoevaluar su desempeño, sobre todo si no es el esperado. En efecto, existe poca información sobre los resultados en países con este tipo de esquemas.[13] Más aún, en el caso inglés, diversos estudios han concluido que la principal debilidad del sistema son sus resultados sanitarios.[14]
Tercero, están los problemas asociados a las burocracias estatales,[15] como mayores deficiencias de gestión —por ejemplo, se ocupan las camas con pacientes crónicos en lugar de hacerlo con aquellos pacientes críticos que esperan atención—.
Cuarto, dado que solo se cuenta con recursos de impuestos generales, por una parte, este esquema depende fuertemente del desempeño de la economía[16] y, por otra, el control de costos se realiza mediante racionamiento, es decir, listas de espera, como lo demuestra la evidencia para los países con este tipo de sistemas.[17] En el Reino Unido, cerca de un 5% reporta necesidades de salud insatisfechas, casi el doble que para el promedio de países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE)[18] y, luego de la pandemia, un 26% manifiesta que, debido a las largas listas de espera para intervenciones quirúrgicas y atención primaria, no se encuentran confiados en que el NHS pueda brindarles el cuidado que necesitan.[19]
Quinto, y como resultado de lo anterior, los ciudadanos más ricos y mejor conectados se «saltan las filas», socavando el objetivo de que la atención se base solo en la necesidad y no en la capacidad de pago.[20]
Sexto, la imposición de precios por parte del Estado a los prestadores, junto con el uso de una única red de atención, limitan y desincentivan la competencia y con ello la eficiencia y la innovación en tecnologías, medicamentos y procedimientos médicos,[21] sobre todo si se cuenta con protocolos y guías clínicas poco flexibles.[22]
Séptimo, existe menor transparencia sobre el destino de los recursos y mayor indefinición de los beneficios (varían según los recursos disponibles), que en el esquema de seguros sociales.
Finalmente, dado que no existe conexión entre la contribución y el contenido del plan, la disposición a financiar un esquema de este tipo es menor, y, por tanto, aumentan los incentivos a subdeclarar ingresos. En efecto, los impuestos son menos progresivos en los países con estos esquemas.[23]
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b. Seguros Sociales en salud
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El modelo de Seguros Sociales fue el primer sistema de aseguramiento obligatorio masivo, creado en 1883 por Otto von Bismarck en Alemania, que tomó como base la organización comunitaria existente en ese entonces, donde los propios trabajadores de los diferentes rubros se organizaban para cubrir sus necesidades en salud, bajo un esquema de «abajo hacia arriba». Así, se estableció que las personas pagaran un precio por estar asegurados con un «fondo de enfermedad» —que estaba organizado por un grupo de trabajadores o individuos—, y a cambio recibían cierta cobertura en salud.
Los modelos de Seguros Sociales usan las dinámicas del mercado y la posibilidad de elegir, pero, a diferencia de un esquema con base en seguros corrientes, el Estado toma un rol relevante estableciendo la regulación necesaria para confrontar las fallas de mercado y garantizar el acceso, equidad y asequibilidad.[24] Diamond lo describe como «un sistema de aseguramiento universal en salud que combina lo que el mercado hace mejor con lo que el gobierno hace mejor».[25]
En estos esquemas, las personas eligen entre múltiples aseguradores, libremente (nadie puede ser rechazado por una aseguradora) y existe un paquete estándar de beneficios, coberturas, copagos y de una calidad mínima (atención en un plazo y a una distancia de viaje máxima) que deben ofrecer obligatoriamente las aseguradoras. Asimismo, las contribuciones (aportes) de las personas no se relacionan con su riesgo (estado de salud, sexo, edad, otros) y existen mecanismos para asegurar que todos puedan financiar el plan (subsidios u otros).
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Ventajas y desventajas
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La principal ventaja se relaciona con los beneficios de la competencia. La posibilidad de elegir un asegurador promueve una mejor capacidad de respuesta a las necesidades de la población[26]. A su vez, se incentiva la reducción de costos y la mayor innovación por parte de las aseguradoras y prestadores para mantener y atraer beneficiarios. Adicionalmente, existe mayor claridad respecto de los contenidos del plan de salud, ya que las aseguradoras están obligadas a cumplir con su contenido.
La posibilidad de elección es en sí misma un atributo, como lo demuestra el trabajo de Leukert-Becker y Zweifel,[27] para Alemania y Holanda (ambos con sistemas de seguro social), quienes encuentran que la población prefiere planes menos restrictivos (en cuanto al acceso a médicos) y valoran los servicios y la información que cada aseguradora les entrega, mostrando disposición a pagar por ello.
Una de las ventajas más importantes de la competencia entre aseguradores se relaciona con el acceso oportuno y equitativo por parte de la población a los servicios que requiere. En efecto, los tiempos de espera son menores y la calidad de la atención es mayor que en los esquemas de un único pagador, ya que, los aseguradores tienen los incentivos a cumplir con lo que prometen, a riesgo de perder sus afiliados. Según The Commonwealth Fund, Holanda se posiciona como el número 1 respecto a acceso a cuidado, que incluye medidas de asequibilidad y oportunidad[28]. Esto también es avalado por los datos de la OCDE, que posicionan a Holanda y otros países con sistemas de seguro social, tales como Bélgica y Suiza, dentro de los mejores en cuanto a indicadores de acceso[29]. Los datos muestran que más del 90% de su población responde que está satisfecha con la disponibilidad de cuidado de calidad y solo alrededor de 0,2 a 0,3% reporta necesidades insatisfechas de atención médica.
Por su parte, la mayor desventaja es la necesidad de establecer normas que permitan fomentar la competencia por precio y calidad y no por personas, es decir, que eviten la selección por riesgo o descreme de los pacientes, atrayendo sólo a los menos riesgosos. Esto implica diseñar un modelo que permita predecir los gastos de cada persona en salud, para compensar adecuadamente a las aseguradoras y contar con mecanismos y entidades que monitoreen la libre competencia, los resultados, la información y eviten comportamientos anticompetitivos. En efecto, la evidencia muestra que es complejo eliminar totalmente la selección de riesgos.[30]
Sumado a lo anterior, es importante contar con mecanismos de financiamiento que hagan asequible el sistema a toda la población, debido a que los precios pueden variar para ajustarse a una mayor demanda. Para ello, es importante considerar todos los costos (copagos) cuando se establecen los subsidios u otros mecanismos de apoyo a quienes no tienen los medios para financiar la salud.
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3. Aportes a la discusión en Chile
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El sistema de salud chileno mezcla un esquema de pagador único (Fonasa) con uno de seguros privados que se ha ido regulando en línea con uno de seguros sociales (Isapres). No obstante, ninguno de los dos logra cumplir a cabalidad el objetivo de cobertura universal y, además, su coexistencia también torpedea dicho cumplimiento.
Lo anterior ocurre porque tanto un esquema de pagador único como uno de seguros sociales, requiere del cumplimiento de ciertas condiciones que, en el caso de Chile no se logran totalmente. En cuanto al esquema de pagador único, se necesita que las instituciones a cargo —de la regulación, financiamiento y provisión— tengan altas capacidades para que no se «distraigan» de su objetivo final (otorgar el plan de salud a su población). Ello implica gobiernos corporativos que aseguren una gestión eficiente de cada entidad, que sean independientes de los ciclos políticos y de la captura de los grupos de interés. Asimismo, se debe contar con mecanismos que permitan una adecuada «rendición de cuentas» de dichas instituciones y que velen por las necesidades de los usuarios, en cuanto no existe otra alternativa a la que puedan acudir si no reciben los servicios adecuados.
No obstante, Fonasa tiene un gobierno corporativo débil (unipersonal), que depende del ciclo político y no cuenta con atribuciones para ser un garante de sus beneficiarios. Por ejemplo, no determina el monto ni la forma de pago, ni puede exigir resultados a los prestadores de salud de atención primaria.[31]A su vez, la red de prestadores del Estado, a la que asiste la mayoría de los usuarios de Fonasa muestra altos grados de captura política y gremial, como lo señalan varios autores.[32] En efecto, las planas directivas en el mundo prestador estatal cambian con cada gobierno, dificultando la planificación de largo plazo y, además, su alto poder de negociación ha impedido reformas para avanzar en mejor atención. Lo anterior se evidencia, por una parte, con la caída en productividad de dicho sector, a pesar del importante aumento de recursos de las últimas décadas,[33] habiendo un importante espacio para la mejora.[34] Y, por otra parte, con el constante aumento del subsidio estatal a Fonasa[35] y las crecientes deudas hospitalarias y listas de espera.[36]Todo ello termina afectando más a grupos vulnerables, como inmigrantes, mujeres y aquellos con menos recursos.[37]
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«En el Reino Unido, cerca de un 5% reporta necesidades de salud insatisfechas, casi el doble que para el promedio de países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE)»
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A su vez, la dependencia directa de los hospitales del Ministerio de Salud ha impedido que este último cumpla el rol de rectoría que le corresponde y que es indelegable[38]. No existen sistemas de información sobre resultados, ni siquiera ha sido posible digitalizar todos los procesos y no existe transparencia en la toma de decisiones en ámbitos como, por ejemplo, los contenidos del plan de salud. Finalmente, la Superintendencia de Salud no está autorizada para fiscalizar a Fonasa en las prestaciones no GES, que son justamente aquellas con las mayores listas de espera.
Por su parte, los esquemas de seguros sociales demandan cambios relevantes en la regulación, con el desarrollo de mecanismos de compensación de riesgo adecuados, libre afiliación, plan de salud estandarizado y financiamiento para quienes no puedan contribuir. La literatura ha estudiado y definido detalladamente las condiciones que permiten una adecuada instalación de este modelo: elección del asegurador; información y transparencia de mercado; compradores y vendedores que asuman el riesgo financiero; mercados contestables; libertad para contratar e integrarse; regulación efectiva procompetencia; subsidios sin incentivos a la selección de riesgos; subsidios sin la oportunidad de comportamiento free-rider (polizonte); supervisión efectiva de la calidad; y acceso garantizado a cuidados básicos.[39]
Por tanto, para llevar al sistema de salud chileno hacia uno de seguros sociales, se necesitaría entre otros, (i) establecer un plan de salud obligatorio amplio (no sólo las GES) y estándar (en beneficios, cobertura, calidad mínima); (ii) prohibir el rechazo de afiliados por las aseguradoras, lo que a la vez elimina el rol de asegurador de última instancia de Fonasa, fomentando con ello la prevención, la calidad y la reducción de ineficiencias en los aseguradores; (iii) subsidiar a quienes no pueden contribuir (en Holanda el Estado aporta para los niños y aquellos de bajos recursos, lo mismo que ocurre en Fonasa para aquellos carentes de recursos); (iv) mejorar y ampliar el mecanismo de compensación por riesgo actual, en cuanto a considerar todo el plan de salud y a todas las aseguradoras, y a mejorar el mecanismo de estimación de los gastos esperados (por ejemplo, incluyendo el estado de salud).[40]
Si bien para que un esquema de seguro social funcione adecuadamente en Chile, también es conveniente subsanar los déficits del sector estatal en salud (es irreal y desaconsejable prescindir del asegurador y prestadores del Estado), dichos cambios pasan a ser algo crítico y fundamental si se impone un cambio radical, que deje al Estado como único pagador (y prestador), eliminando las aseguradoras y (parte o la totalidad de los) prestadores privados existentes. Lo anterior es clave, tanto por la magnitud de beneficiarios (que crecería en más de 20%) y recursos que ingresarían a Fonasa (o la entidad creada), como porque las personas no tendrían alternativa si el servicio que reciben no cumple con lo prometido. Pero ello no es fácil, las ineficiencias actuales (captura, politización y burocracia) son difíciles y lentas de modificar en el corto plazo. Se requieren leyes y, tal como se evidencia, hay proyectos que llevan años en el Congreso (reforma de Isapres de 2011),[41] pero sobre todo cambios culturales de instituciones que llevan décadas (quizás siglos) funcionando de la misma forma, así como la formación y atracción de talentos.
En nuestra visión, los seguros sociales, además de ser un cambio menos radical, se adecuan mejor a las preferencias de los chilenos, ya que 18%[42] de la población se encuentra afiliada a una Isapre, un cuarto de los beneficiarios de Fonasa se cambiaría si pudiera[43] y 40% de los usuarios de Fonasa utiliza prestadores privados de salud, representando estos un 21% del total de servicios financiados por Fonasa.[44] Pero también consideran la historia, ya que fueron los mismos trabajadores quienes partieron organizándose en el siglo XIX, mediante mutualidades, para afrontar sus gastos en accidentes y enfermedades. Asimismo, la elección de prestadores privados se mantuvo incluso cuando se adoptó un esquema tipo Servicio Nacional de Salud en los años 50. Junto con lo anterior, las modificaciones requeridas se pueden erigir sobre las instituciones actuales (la Subsecretaría de Salud Pública, las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud y la Superintendencia del ramo y la red estatal de prestadores, que se encuentra extendida por todos los rincones del país) y sobre sus capacidades, como los conocimientos adquiridos en la administración del mecanismo de compensación por riesgo.
Considerando que no existe una forma de organización de los sistemas de salud que se desempeñe mejor en todas las dimensiones que los demás, lo que la evidencia y quienes se han enfrentado a ello recomiendan es realizar cambios paulatinos, con base en las mejores prácticas de países similares y en las propias capacidades, historia, cultura y preferencias del país.[45]
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[1] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)
[2] Entre otros, que la probabilidad de hacer uso del seguro debe ser menor a 1 y desconocida. Esto no se cumple, por ejemplo, para personas con pre-existencias, para mujeres (en el caso de un embarazo) o para los adultos mayores comparado con los más jóvenes.
[3] Van de Ven, W., F. Schut, y F. Rutten, (1994). «Forming and reforming the market for third-party purchasing of health care». Social Science and Medicine, 1405-1412 y Barr, N. (2004). The Economics of the Welfare State. Cuarta edición. Oxford: Oxford University Press.
[4] OCDE, 2019, “Health at a Glance 2019: OECD Indicators”, OECD Publishing, Paris.
[5] Journard, I., C. André y C. Nicq. (2010). «Health Care Systems: Efficiency and Institutions», Economics Department Working Papers N 769. OCDE. Mayo.
[6] Superintendencia de Salud (2021). «Análisis Estadístico del Sistema Isapre con Perspectiva de Género».
[7] Böhm, K., A. Schmid, R. Götze, C. Landwehr y H. Rothgang, (2012). «Classifying OECD healthcare systems: A deductive approach», TranState Working Paper.
[8] Liu, J.L. y R. H. Brook. (2017). «What is Single-Payer Health Care? A Review of Definitions and Proposals in the U.S». J GEN INTERN MED 32, 822–831.
[9] Beveridge, W. (1942). Social insurance and allied services.
[10] Mossialos, E. y A. Dixon, (2002). «Funding Health Care: an Introduction», en Funding Health Care: Options for Europe. Open University Press.
[11] Papanicolas, I., E. Mossialos, A. Gundersen, L. Woskie, y A. Jha, (2019). «Performance of UK National Health Service compared with other high income countries: observational study», BMJ.
[12] Dayan, M., D. Ward, T. Gardner, y E. Kelly, (2018). «How good is the NHS?». The Health Foundation, the Institute for Fiscal Studies, The King’s Fund and the Nuffield Trust.
[13] Evans, R. (2002). «Financing health care: taxation and the alternatives», en Funding Health Care: Options for Europe. Open University Press.
[14] Dayan, M., D. Ward, T. Gardner, y E. Kelly, (2018). «How good is the NHS?». The Health Foundation, the Institute for Fiscal Studies, The King’s Fund and the Nuffield Trust.
[15] Organización Mundial de la Salud, 2010, “The World Health Report 2010. Health Systems Financing: The path to universal coverage”
[16] Evans, R., 2002, «Financing health care: taxation and the alternatives», en Funding Health Care: Options for Europe. Open University Press.
[17] OCDE, 2021, “Health at a Glance 2021: OECD Indicators”, OECD Publishing, Paris y Health Consumer powerhouse, 2018, “Euro Health Consumer Index”.
[18] OCDE, 2021, “Health at a Glance 2021: OECD Indicators”, OECD Publishing, Paris.
[20] Evans, R., 2002, «Financing health care: taxation and the alternatives», en Funding Health Care: Options for Europe. Open University Press.
[21] Goodman, J. (2005). «Health Care in a Free Society Rebutting the Myths of National Health Insurance», Policy Analysis 532, CATO Institute.
[22] Superintendencia de Salud, (2009). «Propuestas de regulación al problema de los precios, planes y cautivos en isapres y su relación con el Fondo de Compensación Solidario», Documento preparado por Sanigest Solutions, Departamento de Estudios y Desarrollo.
[23] Evans, R., 2002, «Financing health care: taxation and the alternatives», en Funding Health Care: Options for Europe. Open University Press.
[24] Enthoven, A. (1978). «Consumer-choice health plan (Second of two parts). A national-health insurance proposal based on regulated competition in the private sector», New England Journal of Medicine.
[25] Diamond, P. (1992). «Organizing the health insurance market», Econometrica, Vol 60, N 6. pp 1233-1254.
[26] Health Consumer Powerhouse (2018). «Euro Health Consumer Index”.
[27] Leukert-Becker, K. y P. Zweifel, (2014). «Preferences for health insurance in Germany and the Netherlands – a tale of two countries», Health Economics Review 4: 22.
[28] The Commonwealth Fund. (2021). «Mirror Mirror 2021: Reflecting Poorly. Health Care in the U.S. Compared to Other High-Income Countries».
[29] OCDE. (2021). «Health at a Glance 2021: OECD Indicators», OECD Publishing, Paris.
[30] Van de Ven, W., K. Beck, C. Van de Voorde, J. Wasem e I. Zmora. (2007). «Risk adjustment and risk selection in Europe: six years later», Health Policy 83(2/3): 162–79.
[31] Benítez M. A., y C. Velasco, (2020). «Propuestas para una reforma integral del Fondo Nacional de Salud». Comisión Integral para una reforma a Fonasa, Colección Centro de Estudios Públicos.
[32] Vergara, M., B. Yarza, M. I. Gómez, J. Lastra, J. Montt, C. Jarpa y M. Noe., (2021). «Propuesta para la Provisión Pública de Servicios de Salud», Imaginacción Consultores. Ver también Waissbluth, M., A. Infante, R.l del Campo y J. Inostroza, 2021, «Las personas demandan un nuevo trato en salud: reforma impostergable», Reflexiones de valor público, Centro de Sistemas Públicos, Ingeniería Industrial, Universidad de Chile
[33] Comisión Nacional de Productividad, (2020). «Uso eficiente de quirófanos electivos y gestión de lista de espera quirúrgica No GES».
[34] Santelices, E., H. Ormeño, M. Delgado, C. Lui, R. Valdés y L. Durán (2013). «Análisis de la eficiencia técnica hospitalaria 2011», Revista Médica de Chile 141: 332-337; Castro, R. (2006). «Midiendo la eficiencia de la salud municipal», Serie informe social 97, Libertad y Desarrollo; Santelices et al. señalan que los hospitales podrían aumentar la producción de 20,2% a 23,3% con los mismos recursos. Por su parte, Castro indica que los municipios consumen entre 40% y 78% más de recursos de lo requerido en salud.
[35] La proporción del total del presupuesto de Fonasa que representa el subsidio del Estado se obtiene de las Leyes de Presupuestos del Sector Público anuales (www.dipres.cl).
[36] Ministerio de Salud, (2022). «Glosa 06. Lista de espera No Ges y Garantías de oportunidad GES Retrasadas, División de Gestión de la Red Asistencial»
[37] Henríquez J. y C. Velasco, (2015). «Las desigualdades en la atención médica en los últimos 20 años», Debates de Política Pública N°13, Centro de Estudios Públicos; Benítez M. A., y C. Velasco, (2019). «Desigualdades en salud: brechas en acceso y uso entre locales e inmigrantes», en Inmigración en Chile. Una mirada multidimensional, editado por I. Aninat y R. Vergara, Fondo de Cultura Económica y Centro de Estudios Públicos: Santiago de Chile; Mondschein, S., M. Quinteros y N. Yankovic, (2020). «Gender bias in the Chilean public health system: Do we all wait the same?», PLoS ONE 15(9):e0239445.
[38] Benítez y Velasco (2020), Vergara et al (2021), Waissbluth et al (2021).
[39] Van de Ven, W., K. Beck, F. Buchner, E. Schokkaert, E., F. Schut, A. Shmueli y J. Wasem, (2013). «Preconditions for efficiency and affordability in competitive healthcare markets: Are they fulfilled in Belgium, Germany, Israel, The Netherlands and Switzerland?», Health Policy, 226-245.
[40] Henriquez, J., Iommi, M., McGuire, T., Mentzakis, E., y Paolucci, F. (2022). « Designing feasible and effective health plan payments in countries with data availability constraints». Journal of Risk and Insurance, 1–25. Superintendencia de Salud. (2021). «Propuesta de un Fondo de Compensación de Riesgos para Chile: Modelo y
Resultados en el Sistema Privado de Salud».
[41] Boletín N°8105-11, (2011). «Proyecto de ley que modifica el sistema privado de salud, incorporando un plan garantizado», Mensaje Presidencial.
[42] CASEN (2021), «Encuesta Casen en Pandemia 2020», Ministerio de Desarrollo Social.
[43] Encuesta CEP 2017 N65.
[44] Clínicas de Chile (2018), «Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile. Actualización cifras año 2018».
[45] Journard, I., C. André y C. Nicq. (2010). «Health Care Systems: Efficiency and Institutions», Economics Department Working Papers N 769. OCDE. Mayo.
